Wer ambulante Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) erbringt, benötigt seit dem 1. Januar 2022 zusätzlich zur Berufsausübungsbewilligung oder zur Betriebsbewilligung eine formelle Zulassung zur OKP.
Wer seine Tätigkeit wirtschaftlich selbständig ausübt, erhält eine persönliche OKP-Zulassung. Wird die Tätigkeit als Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer ausgeübt, so rechnet die Arbeitgeberin/der Arbeitgeber die Leistungen gegenüber der OKP ab. Die Arbeitgeberin/der Arbeitgeber benötigt dann eine Zulassung als ärztliche Einrichtung oder als Organisation der Gesundheitspflege.
Es können folgende Berufe und Einrichtungen/Organisationen zugelassen werden:
| Beruf (persönliche OKP Zulassung) | Einrichtung/Organisation |
|---|---|
| Arzt / Ärztin | Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dient (=Arztpraxis und Ähnliches, einschliesslich Praxis für ärztliche Psychotherapie) |
| Zahnärztin / Zahnarzt | nicht möglich* |
| Chiropraktikerin / Chiropraktiker | Organisation der Chiropraktik |
| Apothekerin / Apotheker | nicht möglich* |
| Hebamme | Organisation der Hebammen |
| Physiotherapeutin / Physiotherapeut | Organisation der Physiotherapie |
| Ergotherapeutin / Ergotherapeut | Organisation der Ergotherapie |
| Pflegefachfrau / Pflegefachmann | Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (=Spitex) |
| Logopädin / Logopäde | Organisation der Logopädie |
| Ernährungsberaterin / Ernährungsberater | Organisation der Ernährungsberatung |
| Neuropsychologin / Neuropsychologe | Organisation der Neuropsychologie |
| Psychologische Psychotherpeutin / Psychologischer Psychotherpeut | Organisation der psychologischen (=nicht ärztlichen) Psychotherapie |
| Podologin / Podologe | Organisation der Podologie |
*Zahnärztlichen Praxen und Apotheken kann keine auf den Betrieb/die Praxis lautende OKP-Zulassung erteilt werden, da dies gesetzlich nicht vorgesehen ist. Allerdings erteilt die SASIS AG die administrative Abrechnungsnummer (ZSR-Nummer) direkt an den Betrieb/die Praxis. Wir verweisen für Voraussetzungen für eine solche Betriebsnummer auf die Informationen der SASIS AG unter Antrag ZSR-Nummer – SASIS.
Voraussetzung zur Zulassung zur OKP ist bei selbständig Erwerbenden eine Berufsausübungsbewilligung für den entsprechenden Beruf sowie ein Nachweis, dass die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erfüllt sind. Da es aktuell für die meisten Berufe noch keine allgemein anerkannten Standards für Qualitätsmanagementsysteme gibt, erteilt der Kanton St.Gallen auch dann eine OKP-Zulassung, wenn der Nachweis nach Art. 58g KVV noch nicht erbracht werden kann. Diese wird allerdings auf fünf Jahre befristet.
Bei den meisten Berufen muss zusätzlich eine zwei- oder dreijährige praktische Tätigkeit nachgewiesen werden, die in der Regel nach Abschluss der Berufsausbildung absolviert worden sein muss. Da je nach Beruf unterschiedliche Anforderungen an die praktische Tätigkeit gelten, verweisen wir Sie für die Einzelheiten auf die gesetzlichen Bestimmungen in Art. 40 ff. der KVV.
Einrichtungen und Organisationen werden zur OKP zugelassen, wenn sie:
- über eine Betriebsbewilligung verfügen (sofern das kantonale Recht eine Betriebsbewilligung vorschreibt);
- ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben;
- über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen verfügen;
- die Qualitätsanforderungen nach Art. 58g KVV erfüllen (auch hier gilt, dass der Kanton St.Gallen eine befristete OKP-Zulassung erteilt, wenn der Nachweis nach Art. 58g KVV noch nicht erbracht werden kann).
Zudem müssen Einrichtungen/Organisationen ihre Leistungen durch Personen erbringen, welche ihrerseits die Voraussetzungen für eine persönliche OKP-Zulassung erfüllen. Dabei gelten je nach Beruf unterschiedlich strenge Anforderungen. In der Regel muss die Mehrheit der in einer Organisation tätigen Fachpersonen die persönlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen. Das bedeutet faktisch, dass ein Betrieb/eine Praxis nur eine beschränkte Anzahl Personen in Weiterbildung (=Assistentin/Assistent ohne Berufsausübungsbewilligung) beschäftigen kann. Dasselbe gilt für Personen, die zwar über eine Berufsausübungsbewilligung verfügen, aber noch nicht genügend praktische Erfahrung für die persönliche OKP-Zulassung (vgl. z.B. Art. 47 Abs. 1 Bst. b oder Art. 50 Abs. 1 Bst. b KVV). Eine genaue Auskunft ist nur anhand der Umstände des konkreten Einzelfalls möglich.
Für Ärztinnen und Ärzte gilt, dass sie mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen (vgl. Art. 37 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG]) und zwar im Fachgebiet, für das die OKP-Zulassung beantragt wird. Ausserdem gilt bei Arztpraxen, dass alle angestellten Ärztinnen und Ärzte mit eigener Berufsausübungsbewilligung die persönlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen müssen. Immerhin ist es für Ärztinnen und Ärzte möglich, die erforderlichen drei Jahre Tätigkeit an einer für das entsprechende Fachgebiet anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte «on the job» nachzuholen.
Wir weisen darauf hin, dass nach der Rechtsauffassung des BAG nur juristische Personen eine OKP-Zulassung als Einrichtung/Organisation erhalten können. Einzelunternehmen und Kollektivgesellschaften müssen über die persönliche ZSR-Nummer der Inhaberin/des Inhabers bzw. der Gesellschafterinnen/Gesellschafter abrechnen und können demzufolge keine angestellten Personen zulasten der OKP abrechnen. Der Kanton St.Gallen ist bereit, in konkreten Einzelfällen zu prüfen, ob einem Einzelunternehmen oder einer Kollektivgesellschaft eine OKP-Zulassung als Einrichtung/Organisation erteilt werden kann. Ein solche OKP-Zulassung wäre aus Sicht der verfassungsrechtlichen garantierten Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 der Bundesverfassung) jedenfalls wünschbar.
Für Betriebe, die mehrere Leistungsbereiche (z.B. ärztliche Leistungen und Physiotherapie) anbieten, gilt Folgendes. In einer Einrichtung/Organisation dürfen nur Leistungserbringerinnen/Leistungserbringer der gleichen Berufsgruppe vertreten sein. Eine juristische Person kann jedoch mehrere Organisationen gleichzeitig betreiben bzw. OKP-Zulassungen für verschiedene Organisationen haben. Als Einschränkung gilt, dass eine juristische Person, an der Ärztinnen oder Ärzte massgeblich beteiligt sind, nur eine OKP-Zulassung als Einrichtung der ambulanten Krankenpflege erhält und keine weiteren Organisationen betreiben darf.
Gesuchsformulare
Selbständig Erwerbende können das Gesuch um OKP-Zulassung zusammen mit dem Gesuch um eine Berufsausübungsbewilligung einreichen. Es gibt hierfür ein kombinierte Gesuchsformulare:
Das Gesuchformular für die OKP-Zulassung einer Arztpraxis oder einer Organisation der Gesundheitspflege finden Sie unter:
Es handelt sich ebenfalls um ein kombiniertes Gesuchsformular, mit dem die OKP-Zulassung und/oder die Betriebsbewilligung beantragt werden kann.
Bitte beachten Sie, dass mit einer Bearbeitungszeit von 4 bis 6 Wochen ab Eingang der vollständigen Unterlagen zu rechnen ist. Die Bearbeitungszeit verlängert sich, wenn wir bei Ihnen fehlende Angaben oder Unterlagen nachfordern müssen. Für die Zulassung zur OKP wird je nach Aufwand eine Gebühr in der Höhe von Fr. 100.– bis 2'000.– erhoben.
Disclaimer
Die Informationen auf dieser Website enthalten lediglich eine Übersicht über die geltende Rechtslage. Für die Rechtsanwendung im Einzelfall sind ausschliesslich die gesetzlichen Bestimmungen massgebend.
